陈其乐：眼见为虚，耳听为实，我的上海德济神经心理科见习随感丨精神科的故事006
上海德济医院外观
作为东方明见“学院π“临床与咨询心理学硕士水平培训项目的一部分，今年8月，我在上海德济医院神经心理科进行了为期10天的临床见习。
10天中，通过门诊及住院部的跟诊学习，我对精神科医生的工作有了全新的认识，也对心理咨询和精神科如何协同工作有了更清晰的理解。
收获一：增进对精神科类药物的了解
我曾经认为精神科的用药完全建立在对病患的准确诊断基础上，只要诊断方向正确，用药就是水到渠成，必然会有效的。然而，现实非常的复杂，病患的生物因素，心理因素和家庭环境因素，都会影响药物治疗。
比如，治疗双相情感障碍非常有效的碳酸锂，并非对每个病人都适宜使用。
药效仅是一方面的考虑因素，病患是否有条件定期检测血锂浓度？病患的甲状腺功能的临床指标情况如何？是否有其感觉耐受非常困难的不良反应？
这些都必须考虑其中。
每个病患的影响因素不同，针对同一种疾病诊断的治疗方案可能截然不同。
上海德济医院内部环境（一）
收获二：医生对病人的态度也是治疗的一部分
在精神科的药物治疗中，许多病患都会担心对药物产生依赖，会成瘾，也很担心会损伤大脑以及智力。
我在跟诊的过程中发现这是病患普遍会有的担忧，也有病患会因此自行减药、停药，继而影响治疗效果。
我了解到，药物需要坚持足剂量、足疗程的充分治疗。但是，如果没有充分治疗，也不能轻易失去信心；如果进行充分治疗后疗效不理想，需要更换治疗方案。
上海德济神经心理科的医生们对每一位有此顾虑的病患都会给予充分、耐心的解释。我在他们身上丝毫看不见因为被提问太多次而不耐烦，对此我非常有敬意。
病患可能有的顾虑都在《药物治疗最基本的注意事项》中进行标注，医生在面对每位初诊病人以及再次提出相关担忧的老病患都会耐心解释，同时让他们带走一份既有解释作用，又有鼓励作用的《药物治疗注意事项》。
你有没有做过伤害自己的事情？
你的健康最重要，你是我的病人，我最担心你的安全，你吃了药以后，你处理问题的方式和能力都会不一样。
你能保证自己的安全么？不许做任何伤害自己的事情，下周再来看我，约好了哦，我等你来。
怎么会想到要来看医生？挺有勇气的。
你不能再撑下去了，再撑下去就麻烦了。
在门诊中，医生们对待每一位病人的态度都是温和、尊重和关心的，他们一句关心的话语常常让病人当场落泪。在见习结束一个月后，我再看这些当时被记录下来的话语，依然很受感动。
对此，吴志国主任的解释令我印象非常深刻：态度也是专业的一部分。只有医生和病患建立足够的信任，病患才能克服其在治疗过程中心理上的影响因素，愿意积极配合治疗，依从性提高，从而达到理想的治疗效果。
上海德济医院内部环境（二）
收获三：心理咨询和精神科的协同工作方式
上海德济的神经心理科配备有环境温馨的心理咨询室以及专业技术过硬的咨询师团队，对于哪一类病患可以配合心理咨询，在哪个阶段心理咨询介入更有效，医生都会综合多方面因素考量给与契合特定病患的特定治疗建议。医生们在治疗过程中的灵活性和严谨性令我印象深刻。
我的一位当事人在医院被确诊为焦虑症按焦虑症用药断断续续将近一年，想到被家人催促要去公司上班就坐立不安，入睡困难，特别烦躁，在一次咨询中向我描述他和朋友见面后，产生了强烈的愤怒情绪，以及当时他内心的想法，和激烈的行为反应。
见习训练让我迅速形成了“是否有可能是双相情感障碍”的工作假设，并按照这个工作假设进行既往史的询问：是否有过购买了远超过需要的物品，自我夸大，话多，感觉语言远远跟不上思维速度等等，一系列的问题后，让我对“双相情感障碍”的工作假设有了更进一步的确定。根据咨询伦理规范，咨询师并没有诊断权，于是我立刻建议当事人去医院将这些信息告知医生，作为诊断参考。
之后的咨询中，当事人告知我，医生在这些新信息的基础上，调整诊断为“双相情感障碍”，并按照新的诊断进行药物干预。
双相情感障碍和抑郁症的药物治疗方向截然不同，药物的调整使得当事人情绪得到极大的稳定，此时辅助心理咨询，在认知、情感层面的工作得以有效开展，在药物和咨询共同的帮助下，当事人恢复工作，能够对工作进行计划安排，并有逐步实施的行为。
这个个案让我由衷感到临床见习的重要性。咨询师能够给与当事人及时准确的评估，对其在医院获得诊断和及时治疗起到了有力的推动作用，同时，在精神科药物作用下，当事人能得到最快速的情绪稳定作用，在情绪稳定的前提下，咨询工作就有了坚硬基石。
吴志国主任与“学院π”见习小分队
收获四：眼见为虚，耳听为实
精神类疾病的诊断并不容易，特定症状一般不会单独出现。
比如，轻躁狂发作的信息往往只能在患者抑郁状态下追溯获取。在很多情况下，患者的症状与正常状态的界限也很模糊。
跟诊中，见到几位抑郁症患者曾经被诊断为“双相情感障碍”，是因为患者自己和其家人都就觉得他“很容易发脾气”，而“容易发脾气”接近于临床概念“易激惹”，确实是双相障碍中躁狂或轻躁狂发作最核心的两条症状之一（另一条是“情感高涨”）。
但是抑郁、焦虑状态下也存在易激惹的表现，光靠“看起来”不足以确认，而需要去“问”其他的表现，去“听”患者的反馈。例如，易激惹的持续时间，同时是否存在明显易于平常性格和行为习惯的思维过度活跃，自我夸大、精力旺盛、无畏忙碌、注意力分散、睡眠需要减少，言行冒失莽撞等状况。
医生小心求证，除了“看“患者的表现，更多用”听“的方式全面采集各方面临床信息，从患者的主观体验中寻找客观的临床事实。直觉性思维过程在这里是不存在的。医生通过一系列看似简单的精神检查问题，回溯病史，把握疾病的发生、发展等横向时间线，结合症状及内在关联，建构更加清晰的疾病脉络。
虽然见习时间非常短暂，但是此次见习收获却很大，不仅仅是专业知识，更有专业的工作态度、人生哲学。
我将带着这些丰盛的收获逐浪心理咨询实践之路。
非常感谢上海德济医院所有带教老师们的指导和帮助，祝愿更多的患者能在上海德济神经心理科获得他们需要的帮助。
注：文中涉及到的案例信息根据咨询师多段实践经验改编而成，关键信息已做脱敏处理。
“学院π” 项目介绍
东方明见心理于2018年正式推出“东方明见临床与咨询心理学硕士水平培训项目”，简称“学院π”。
项目充分发挥东方明见心理在心理咨询与治疗行业的专家资源优势，汲取国内外心理咨询与治疗领域的最新成果，组织国内外最优秀的师资团队，采用课程学习、临床见习、咨询实践、案例督导、评估反馈、导师组制六位一体的专业化、系统性、连续性学院化人才培养模式，目标是培养一批植根于中华文化、遵守职业伦理、专业基础扎实、实务能力强，兼具科学素养和实践能力的“新生代咨询师”。
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文|陈其乐 美编|吕满 审核|彭薇 编辑|别致 张华
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